Лечение саркомы

Саркома подразделяется на виды

 Синовиальная саркома - злокачественная опухоль, местом возникновения является синовиальная оболочка суставов, синовиальные сумки, сухожилия или фасциально-апоневротические структуры. Синовиальная саркома может возникнуть в различных областях тела, но наиболее часто она возникает в крупных суставах конечностей.

 Липосаркома - злокачественное новообразование жировой ткани. Ее рост за очень короткий промежуток времени способен достигать огромных размеров. Визуально опухоль представляет собой мягкий узел овальной формы с четкими границами. На разрезе просматривается серый, белый или желтоватый цвет, что характерно для эмбрионального происхождения опухоли. Отличительной чертой данной саркомы является то, что она может быть множественной. Метастазирование проходит гематогенно и лимфогенно.

 Рабдомиосаркома - ростет из мышечной ткани. Локализация данной опухоли это конечности, голова или шея. Бывают одиночного, многодольчатого и мультицентрического типа. На разрезе серо-розовый или бурый цвет, в большинстве случаев с очагами некрозов и кровоизлияний. Метастазирование проходит гематогенно, чаще в легкие.

 Ангиосаркома - развитие данной опухоли происходит из элементов стенок кровеносных сосудов. Данный вид опухоли очень агрессивен по причине быстрого распространения метастазов. Локализация различная. На разрезе беловато-серый, желто-розовый цвет, часто с множественными кистами, с кровянистым содержанием, некрозами и кровоизлияниями. Микроскопически данная саркома подразделяется на 2 подвида: гемангиоперицитому и злокачественную гемангиоэндотелиому.

Саркома, признаки и симптомы

 Начальным признаком саркомы считается узел или припухлость в какой-либо части тела. Такое образование имеет овал или круглую форму, часто безболезненную. Распространение и рост опухоли определяется исходя из вида саркомы. При быстром росте саркомы, ее поверхность может содержать сеть подкожных вен, имеет цианотичную окраску с изъявлениями. Пальпация опухоли показывает ее ограниченную подвижность.

 Изредка саркома дает осложнение - происходит деформация конечностей, при этом функции рук и ног сохраняются. Саркома характеризуется агрессивным ростом, распространяется преимущественно по межфасциальным пространствам, вдоль пораженных мышц, саркома часто растет в виде тяжей опухолевой инфильтрации. Именно в связи с сохранением участков таких тяжей после нерадикального иссечения опухоли и отмечаются такие частые и типичные для сарком мягких тканей явления, как рецидивы и продолженный рост опухоли.

 Саркома распространяется гематогенным метастазированием. Частота гематогенного метастазирования составляет от 25 до 100 %. Так, липосаркомы и фибросаркомы G1 метастазируют редко, а вот неклассифицируемые саркомы, злокачественные гистиоцитомы характеризуются ранним метастазированием. Поражение регионарных лимфатических узлов является менее характерной особенностью сарком мягких тканей и встречается обычно в 20 % случаев. Во всех подобных случаях прогноз становится крайне неблагоприятным.

 Клинические симптомы могут длительное время оставаться незамеченными. Именно поэтому истинные диагнозы у большинства больных устанавливают спустя 6—12 мес. после появления первых признаков заболевания, а 2/3 пациентов поступают в стационары с рецидивами. На максимально раннюю диагностику сарком мягких тканей направлено основное правило для врача «первого контакта» с больным: при выявлении любого образования мягких тканей следует в первую очередь подозревать саркому.

 Характерными ранними признаками сарком мягких тканей является появление подвижной опухоли, что в ряде случаев может сопровождаться появлением болей и нарушением функции сустава, расположенного вблизи опухоли. По мере ее роста и вовлечения периферических нервов, сосудов, капсулы суставов, костей клиническая картина дополняется новыми симптомами — интенсивными болями, тромбофлебитами, нарушением функции конечности, свидетельствующими о запущенности процесса. Об этом же свидетельствует и манифестация общих явлений опухолевого поражения: анемии, лихорадки, интоксикации, потери массы тела больного.

Диагностика заболевания саркома 

 При обследовании необходимо собрать анамнез, клинически оценить состояние больного, провести лабораторные и инструментальные методы исследования. В комплексе диагностических исследований гистологическому анализу придается главенствующее значение.

Факультативные исследования:

- магнитно-резонансная томография (МРТ) проводится при локализации опухоли вблизи костей осевого скелета;
- ангиография магистральных сосудов в зоне опухолевого роста (при больших опухолях конечностей, верхнего и нижнего тазового поясов);
- остеосцинтиграфия.

 Проводимые исследования направлены на уточнение распространения опухоли, что позволяет избирательно подходить к выбору метода лечения. Диагностирование саркомы мягких тканей завершается определением стадии заболевания, а также оценкой резектабельности опухоли и риска хирургического вмешательства, что предусматривает проведение необходимого объема функциональных исследований.

Терапия

 Выбор метода терапии пациентов с заболеванием саркома базируется на оценке стадии процесса, распространенности опухолевого образования. При этом используются методы лучевой терапии, хирургический, химиотерапевтический метод.

 При лечении заболевания саркома необходимо соблюдать правила:

- лечить больных саркомой только в специализированной онкологической клинике, которая имеет все современные возможности диагностики и лечения;
- при подготовке к оперативному вмешательству учитывать особенности опухолевого процесса, придерживаясь метода трехмерного удаления с сохранением «капсулы» опухоли.

 Радикальными признаются операции, сопровождающиеся удалением саркомы в пределах мышечно-фасциального футляра, либо когда применяется широкое иссечение опухоли и здоровых тканей с отступлением от краев опухоли во все стороны не менее 5 см. При снижении этой ширины до 2 см (простое иссечение) операция считается условно-радикальной, а менее 2 см — нерадикальной, так как нередко сопровождается нарушением целостности опухоли.

 К радикальному лечению заболевания саркома относятся еще два варианта операций: радикальная резекция, а также ампутация и экзартикуляция конечности. Контроль радикальности оперативного вмешательства проводится в результате срочного интраоперационного гистологического исследованиятканей по краю резекции.

Интраартериальная химиотерапия

Лучевая терапия при заболевании саркома

 Проведение предоперационного облучения предпринимается с целью снижения злокачественного потенциала опухоли. Суммарная очаговая доза составляет 40—50 Гр, операция выполняется через 3 недели. В результате создаются благоприятные условия для выполнения радикального вмешательства и возможность уменьшения объема резекции. Такой подход приводит к существенному снижению частоты рецидивов саркомы. Вместе с тем известно, что при неоадъювантной лучевой терапии отмечается более высокий процент послеоперационных осложнений, особенно связанных с некрозом кожного лоскута и слабым заживлением раны. При отсутствии морфологической верификации опухоли проведение неоадъювантной лучевой терапии противопоказано.

 Послеоперационное облучение проводится при опухолях более 5 см, при сомнительности в радикальности операции и с целью уничтожения предполагаемых диссеминированных в ране клеток опухоли. Назначается через 3 недели после операции при наличии окрепшего послеоперационного рубца. СОД составляет обычно 50—70 Гр, облучение проводится в режиме классического фракционирования. К моменту проведения послеоперационной лучевой терапии уже обычно известно гистологическое заключение о морфологической форме удаленной опухоли и степени ее злокачественности, а также о наличии или отсутствии опухолевых клеток в краях резекции. При наличии остаточной опухоли, маркированной во время операции, эта зона дополнительно облучается до СОД не менее 70 Гр. Целесообразно использование радиомодификаторов (гипертермия, методы оксигенация), избирательно усиливающих противоопухолевое воздействие радиоактивного излучения.

Органосохраняющие операции при заболевании саркома

 Различные варианты ампутаций и экзартикуляций в течение многих лет до появления комбинированной и комплексной терапии признавали основными и наиболее радикальными. Однако такие обширные хирургические вмешательства сопровождались существенным увеличением частоты отдаленного метастазирования, а в 10—15 % — местными рецидивами опухоли и не влияли на продолжительность жизни больных. Пересмотр хирургической тактики совпал с усовершенствованием диагностики, внедрением новых технологий, муль-тидисциплинарных подходов с рациональным использованием основополагающих методов лечения в онкологии. В результате частота калечащих операций снизилась до 10 %, а вмешательства, сопровождавшиеся сохранением конечности, быстро вошли в повседневную практику онкохирургов.

 Даже больные с многократно рецидивирующими саркомами, которым обычно выполнялись ампутации конечности, теперь лечатся в соответствии с современными подходами. Выполняемое при этом оперативное вмешательство носит название радикальная частичная резекция, или радикальная сберегающая операция. Она заключается в полном удалении единым блоком в мышечно-фасциальном футляре вместе с опухолью фасций и окружающих мышц, что может сопровождаться резекцией сосудов, нервов, костей, суставов и их одномоментной реконструкцией.

 Ампутация показана для удаления сарком больших размеров с признаками инфицирования, кровотечения, инфильтрации окружающих тканей, для которых органосохраняющий подход не гарантирует оптимального функционального результата. По принятым правилам она производится на вышележащем сегменте конечности. Поэтому при поражении опухолью проксимального отдела плеча, ключицы или лопатки онкологически оправданной является межлопаточно-грудная резекция, а при локализации в области таза - межподвздошно-брюшная резекция.